รู้ทันประกันสุขภาพ! Co-payment กับการคุ้มครองสุขภาพที่คุณต้องรู้

​ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลรายปีทั้งในประเทศไทยและเอเชียเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงกว่าเงินเฟ้อทั่วไปประมาณ 8-15% คุณชาลีน ลี หัวหน้าทีมด้านสุขภาพ เอเชียแปซิฟิค วิลลิส ทาวเวอร์ วัตสัน บริษัทตัวแทนประกันภัยระดับโลกและที่ปรึกษาด้านการจัดการความเสี่ยง ได้เผยว่าความก้าวหน้าทางการแพทย์ สังคมผู้สูงอายุ และพฤติกรรมผู้บริโภคที่เปลี่ยนแปลงไป เป็นประเด็นสำคัญที่มีผลต่อค่ารักษาพยาบาลรายปีที่เพิ่มสูงขึ้น ด้วยเหตุผลนี้ สำนักงาน คปภ. จึงได้กำหนดเงื่อนไข Co-payment หรือ ส่วนร่วมจ่าย เพื่อเป็นทางออกสำคัญที่ช่วยบริหารจัดการการเคลมให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และความจำเป็นทางการแพทย์ ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืน

ในบทความนี้ เราจะพาไปเจาะลึกถึงความหมายของ Co-payment ความแตกต่างระหว่าง Co-payment ในแต่ละแบบ และ Deductible รวมถึงแนวทางในการเตรียมตัวรับมือ เพื่อให้คุณสามารถใช้สิทธิประโยชน์จากประกันสุขภาพได้อย่างคุ้มค่าที่สุด จะมีอะไรบ้างตามไปดูกันเลย

เปิดโลก Co-payment ส่วนร่วมจ่ายที่ต้องทำความเข้าใจ

Co-payment อาจเป็นคำที่ทุกท่านอาจได้ยินบ่อย ๆ แต่หลายคนอาจยังสับสนอยู่ว่าประกันสุขภาพแบบ Co-payment นั้นมีเงื่อนไขอย่างไร ในหัวข้อนี้เราจะพาทุกคนไปเจาะลึกกันให้มากขึ้น

Co-payment คืออะไร? มีกี่แบบ? และเงื่อนไขที่ควรรู้

Co-payment หรือ ส่วนร่วมจ่าย คือ เงื่อนไขของประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันภัยต้องชำระค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกันภัยเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยปกติจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ส่วนที่เหลือบริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ โดย Co-payment แบ่งออกเป็น 2 ประเภทด้วยกัน คือ Co-payment ในปีแรก และ Co-payment ในปีต่ออายุ โดยทั้ง 2 แบบ มีเงื่อนไขที่แตกต่างกัน ดังนี้

1. Co-payment ปีแรก

ผู้เอาประกันภัยเลือกประกันภัยสุขภาพที่มีเงื่อนไขให้ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามสัดส่วนที่กำหนดทุกครั้งที่เข้ารับการรักษา ตั้งแต่ปีแรกของการคุ้มครอง โดยแลกกับการได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกัน ตัวอย่างเช่น

• หากผู้เอาประกันภัยเลือกแผนประกันที่มีเงื่อนไขให้ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ประมาณ 20%

• เมื่อเจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน และมีค่ารักษาอยู่ที่ 10,000 บาท 

• ผู้เอาประกันจะต้องชำระค่ารักษาในครั้งนี้ 2,000 บาท 

• บริษัทประกันภัยจะชำระส่วนที่เหลืออีก 8,000 บาท

2. Co-payment ปีต่ออายุ

ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในปีต่ออายุ หากปีก่อนหน้านั้นมีการเบิกเคลมที่เข้าเกณฑ์เงื่อนไขที่กำหนดตามที่ระบุไว้ในสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ ซึ่งมีผลบังคับใช้สำหรับลูกค้ารายใหม่ โดยมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขในลักษณะต่าง ๆ เช่น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1: การเคลมโรคที่ไม่รุนแรงหรือการเจ็บป่วยเล็กน้อย

• หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์

• และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

• จะเข้าเงื่อนไข ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเคลมค่ารักษาผู้ป่วยในจากโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)

• หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์

• และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

• ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: การเคลมเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2

• หากการเคลมเข้าเงื่อนไขทั้ง กรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

ผู้เอาประกันภัยควรศึกษารายละเอียดเงื่อนไข Co-payment ทั้งแบบปีแรก และปีต่ออายุ ให้เข้าใจก่อนเลือกแผนประกัน เพื่อให้มั่นใจว่าแผนที่เลือกสอดคล้องกับความต้องการและงบประมาณของตนเอง

Co-payment vs. Deductible เหมือนหรือต่างกัน?

แม้ว่า Co-payment และ Deductible จะเป็นเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินของผู้เอาประกัน แต่ทั้ง 2 แบบมีความแตกต่างกัน ดังนี้

• Co-payment (ส่วนร่วมจ่าย): ผู้เอาประกันต้องจ่ายทุกครั้งที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ เช่น การพบแพทย์ ตามเปอร์เซ็นต์ที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์​ 

• Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก): เป็นจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองก่อนที่บริษัทประกันจะเริ่มจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตัวอย่างเช่น หาก Deductible กำหนดไว้ที่ 5,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เป็นความรับผิดส่วนแรกก่อน และบริษัทประกันจะเข้ามารับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ

ทำไมต้องมีประกันสุขภาพแบบ Co-payment หรือ ส่วนร่วมจ่าย เหตุผลที่ผู้บริโภคต้องรู้

​การนำระบบ Co-payment มาใช้ในประกันสุขภาพมีเหตุผลสำคัญที่ผู้บริโภคควรทราบ ดังนี้:​

1. ควบคุมค่าเบี้ยประกัน: จากปัญหาเบี้ยประกันภัยสุขภาพที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่องเฉลี่ยปีละ 3-5% ซึ่งเป็นผลจากเงินเฟ้อและต้นทุนรับประกันภัยที่สูงขึ้น ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงประกันภัยสุขภาพได้ยาก หรือบางรายอาจต้องหยุดการชำระค่าเบี้ยประกัน เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นได้ เงื่อนไข Co-payment ทั้งแบบปีแรกและปีต่ออายุ จึงเป็นแนวทางสำคัญที่ช่วยให้ผู้เอาประกันไม่ต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นในอนาคต อ่านข้อมูลเพิ่มเติมคลิก 

2. ส่งเสริมการใช้บริการอย่างมีเหตุผล: เมื่อผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วน จะทำให้พวกเขาพิจารณาการเข้ารับบริการเฉพาะเมื่อจำเป็นเท่านั้น ลดการใช้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น

เตรียมพร้อมรับมือ Co-payment: วางแผนการเงินให้มั่นใจ

เพื่อให้การวางแผนค่ารักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ควรวางแผนค่าใช้จ่ายในส่วนของ Co-payment โดยประมาณการค่าใช้จ่ายในส่วนนี้จากสถิติสุขภาพของตนเอง และเตรียมเงินสำรองให้เพียงพอต่อการใช้จ่ายในกรณีที่ต้องเข้ารับการรักษา

• ศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์อย่างละเอียด: ทำความเข้าใจเกี่ยวกับ Co-payment ในแผนประกันสุขภาพที่คุณสนใจ

• เปรียบเทียบแผนประกัน: พิจารณาแผนประกันสุขภาพที่หลากหลาย เพื่อหาแผนที่เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณของคุณ

นอกจากนี้ การเลือกบริษัทประกันที่ไว้ใจได้ก็เป็นหนึ่งในสิ่งที่สำคัญก่อนตัดสินใจ ทำประกันสุขภาพ Co-payment เนื่องจากบริษัทประกันที่มีชื่อเสียงและมั่นคงทางการเงิน จะมีความน่าเชื่อถือในการจ่ายเคลมและให้บริการลูกค้าอย่างเป็นธรรม อย่างเช่น ที่ อลิอันซ์ อยุธยา บริษัทประกันภัย ที่ได้รับความไว้วางใจจากลูกค้ามาอย่างยาวนาน อีกทั้งยังมาพร้อมแผนประกันสุขภาพที่ถูกออกแบบมาให้ตอบโจทย์การใช้ชีวิตของคนในทุกช่วงวัย หากสนใจประกันสุขภาพ สามารถเลือกดูแผนประกันที่น่าสนใจ หรือติดต่อเราเพื่อสอบถามรายละเอียดกรมธรรม์เพิ่มเติมได้ที่เว็บไซต์ www.allianz.co.th และสามารถขอข้อมูลเพิ่มเติมจากเจ้าหน้าที่ได้ที่ ศูนย์บริการลูกค้า อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต โทร. 1373 และศูนย์บริการลูกค้า อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัย โทร. 1292 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

ติดตามเรื่องราวดีๆ จาก อลิอันซ์ อยุธยา  ได้ที่

เว็บไซต์: www.allianz.co.th

Facebook: Allianz Ayudhya

Twitter: Allianz Ayudhya

Youtube: อลิอันซ์ อยุธยา Allianz Ayudhya

Tiktok: allianz_ayudhya

ขอบคุณข้อมูลจาก 

สมาคมประกันชีวิตไทย:

https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cname=&cno=1935

อลิอันซ์ อยุธยา:

https://www.allianz.co.th/th_TH/did-you-know/tips-to-save-on-health-insurance-premiums.html

https://www.facebook.com/share/p/161Emk5fvM/